Il s’agit d’une maladie inflammatoire aigue. Infection virale épidémique hivernale du nourrisson (moins de 2 ans), elle est caractérisée par une obstruction bronchiolaire.
Epidémiologie
La bronchiolite représente environ 460 000 cas par an en France.
Le virus le plus souvent en cause, le virus respiratoire syncytial (VRS) touche 30% des enfants de moins de 2 ans et 70 à 80% des nourrissons entre 2 et 8 mois
On assiste à une augmentation régulière de l’intensité des épidémies ainsi que de la durée et de l’importance du pic épidémique.
Les virus responsables de la bronchiolite :
- Virus respiratoire syncytial (VRS) représente à lui seul 50 à 80% des cas de bronchiolite d’octobre à février. C’est un pneumo virus de la famille des paramyxoviridae possédant 3 glycoprotéines transmembranaires
- L’Adénovirus (qui provoque souvent des troubles digestifs associés)
- Le Para influenzae
- L’Influenza (virus de la grippe)
- Les Rhinovirus
- Le Virus métapneumonique
Il existe différents modes de contamination :
- par les gouttelettes de sécrétion projetées lors de la toux ou les éternuements
- par l’écoulement nasal et oculaire
- par les mains
- par l’intermédiaire d’objets souillés
La transmission du virus par un sujet infecté dure pendant 1 semaine en moyenne mais peut aller jusqu’à 4 Semaines. Les réinfections jouent donc un rôle essentiel dans la genèse des épidémies
Plusieurs facteurs interviennent pour expliquer les épidémies de bronchiolites :
- La promiscuité notamment dans les crèches qui fait que dès qu’un nourrisson est infecté l’épidémie se propage vite.
- L’inobservance des règles simples d’hygiène telle que le lavage des mains ou le fait de mettre la main devant la bouche lorsqu’on tousse. A ce propos, il est singulier que l’assurance maladie soit contrainte de réaliser des campagnes publicitaires pour remettre à l’ordre du jour des mesures d’hygiène relevant jadis du bon sens…
- L’absence d’isolement des malades. Les mamans travaillant doivent rapidement confier à nouveau leur enfant à la crèche dès lors qu’il n’est plus symptomatique…mais toujours vecteur de transmission.
En période épidémique, le VRS est en effet omniprésent et longtemps infectieux. Lors de la saison de bronchiolite, plus de 50 % du personnel soignant est porteur de VRS. 5 infirmières sur 7 sont contaminées après des soins à des nourrissons porteurs de bronchiolite.
Le virus reste infectieux :30 heures sur les surfaces, 1H 30 sur les gants, 30 minutes sur les blouses
Physiopathologie
La pénétration virale se fait d’abord au niveau des voies aériennes supérieures par colonisation des cellules épithéliales de la muqueuse nasale.
L’infection gagne ensuite par contigüité puisque c’est le même épithélium qui tapisse la muqueuse nasale et l’arbre bronchique.
Au niveau de cet épithélium, on assiste à une nécrose puis des desquamations des cellules ciliées.
L’obstruction est à a fois endoluminale par des bouchons muqueux et murale de par l’inflammation pariétale engendrée par l’agression virale, le spasme ne joue qu’un rôle mineur.
Pourquoi les nourrissons sont-ils plus susceptibles de développer cette pathologie et une détresse respiratoire importante ?
D’abord parce que l’épithélium du nourrisson comporte une proportion de cellules à mucus plus importante que l’enfant plus grand ou l’adulte ce qui le prédispose à l’hypersécrétion et donc à l’encombrement.
D’autre part, le diamètre des bronches en amont de 16ème génération est proportionnellement plus étroit chez le nourrisson ce qui favorise les pathologies obstructives. La distance de la bouche aux bronchioles est plus courte ce qui facilite la contamination virale par contigüité.
Enfin, la ventilation collatérale (pores de Köhn et canaux de Lambert) est rare et peu développée chez le nourrisson ce qui favorise la stase des sécrétions et l’apparition d’atélectasies.
L’infection a lieu en deux phases :
- Une phase d’invasion qui dure de 24 à 72 h. Elle est caractérisée par une rhinite, une toux, un fébricule (< 38°5C)
- Une phase d’état de 3 à 7 jours caractérisée par la persistance de la rhinite, une toux devenant quinteuse et parfois sèche, une gène respiratoire obstructive :
- dyspnée avec polypnée,
- expiration freinée,
- distension thoracique et signes de lutte.
Au début l’auscultation est dominée par les sibilants, puis des crépitants et des sous crépitants (craquements de haute et moyenne fréquence), apparaissent rapidement. L’auscultation peut être parfois silencieuse dans les formes graves à thorax très distendu
Des troubles alimentaires accompagnent fréquemment la distension thoracique. Ils peuvent se traduire par un refus alimentaire, des régurgitations ou un reflux gastro oesophagien (RGO) véritable.
Conséquences mécaniques de la bronchiolite
Du fait de l’encombrement, de l’œdème de la muqueuse et l’éventuelle adjonction d’un bronchospasme, l’équilibre entre les forces physiologiques de distensions thoraciques et les forces de rétractions pulmonaires est rompu au profit de premières. Il s’en suit une distension thoracique avec décalage du volume courant vers le volume de réserve inspiratoire.
 
Ceci va être à l’origine des différents signes de tirages.
Conséquences stetho-acoustiques
La réduction de calibre des bronchioles liée à l’œdème, l’encombrement (plus ou moins bronchospasme) se traduit par des sibilants (sifflements) expiratoires ou wheezing .
La présence de sécrétions mobiles dans les bronchioles va se traduire par des craquements (crackles en anglais) de moyenne ou haute fréquence (aigus) appelés traditionnellement crépitants, sous crépitants, gros crépitants ou crépitants fins.
Conséquences ventilatoires
• Dyspnée objectivée par les signes de lutte
• Augmentation de fréquence respiratoire (se mesurant sur 1 minute)
• Hypoxie, hypercapnie
Conséquences nutritionnelles
La distension thoracique se traduisant par une descente du diaphragme, il y a une gêne à l’alimentation qui peut aller jusqu’à la déshydratation.
Conséquences socio-familiales
* Angoisse (des parents et de l’enfant)
* Troubles du sommeil (des parents et de l’enfant)
* Absentéisme professionnel de l’un au moins des parents
Evolution
Elle est très favorable dans la très grande majorité des cas, les signes d’obstruction ne durant que de 8 à 10 jours. Cependant une toux résiduelle peut persister encore une quinzaine de jours.
La reconstitution de l’épithélium cilié demande deux à trois semaines et l’activité ciliaire ne redevient efficace qu’au bout de 3 à 4 semaines
Une infection bactérienne peut compliquer la bronchiolite d’origine virale.
Les rechutes dans les 2 premières années de vie sont fréquentes et concernent selon les auteurs, jusqu’à 60% des enfants.
Il est communément admis de parler d’asthme du nourrisson à partir du troisième épisode de bronchiolite.
Complications :
Précoces
* Apnées (chez les plus jeunes),
* Détresse respiratoire aiguë nécessitant une ventilation mécanique
* Troubles de ventilation (atélectasie)
* Pneumothorax (rare)
* Surinfection bactérienne (40-50%) :
* Myocardite à VRS (rare)
* Dénutrition, déshydratation
* Convulsions liées à l’hyperthermie
Le taux de mortalité est inférieur à 3,5 % des enfants hospitalisés
Tardives :
A court terme :
* Récidive dans les semaines suivantes
* Symptômes persistants (bronchospasme, encombrement)
A moyen terme :
* 30% environ des nourrissons atteints de bronchiolite développent un asthme, le risque étant plus important pour les nourrissons avec un terrain familial ou personnel allergique, un asthme chez la maman et un tabagisme environnemental.
* Un liens avec les pathologies chroniques obstructives de l’adulte n’est pas encore clairement établi.
Critères d’hospitalisation (d’après la HAS)
* Altération importante de l’état général
* Survenue d’apnée, présence d’une cyanose;
* Fréquence respiratoire > 60 min
* Age< 6 semaines
* Prématurité<34SA, âge corrigé<3mois
* Cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire grave
* SaO2<94% sous air et a repos ou lors de la prise de biberon
* Troubles digestifs compromettant d’hydratation ou déshydratation avec perte de poids>5%
* Difficultés psychosociales
* Présence d’un trouble ventilatoire objectivé par une radio de thorax
Bilan
Interrogatoire :
* Critères de gravité (age, antécédents de prématurité..)
* Température
* Perturbation du sommeil, de l’alimentation;
* Toux : nocturne, diurne circonstances de déclenchement
* Mode de garde crèche, nourrice..)
* Pathologies concomitantes
Examen clinique
Voies aériennes supérieures :
- Ventilation naso-nasale, naso-buccale, buccale ?
- Écoulements nasaux, nez bouché ?
Voies aériennes inférieures :
- Fréquence ventilatoire
- Signes de tirage : score de Silvermann / Score de Wang / RDAI
Aspect toxique (marbrures, Temps de recoloration allongé, teint gris),
Auscultation
Traitements
Mesures générales…
- Isolement protecteur (lavage des mains, éviction des collectivités)
- Position en décubitus dorsal surélevé
- Libérer les voies aériennes : désinfection rhinopharyngée
- Alimentation fractionnée et épaissie
- Aération correcte de la chambre, T° <19°C
- Éviction du tabagisme passif +++
- Informations sur les signes de gravité
Traitements médicamenteux :
• Antipyrétiques (Traitement de la fièvre)
• Bronchodilatateurs Bêta2-mimétiques et/ ou anti cholinergiques : ne sont pas recommandés dans un premier épisode de bronchiolite mais peuvent être testés dans les formes graves ou récidivantes
• Antibiotiques : ils n’ont pas d’indication dans la bronchiolite (pas d’effet sur les virus) sauf si il existe des signes de surinfection bactérienne (fièvre > 38°5 pendant 3 jours / récidive de la fièvre / pneumopathie /otite…)
• Les anti-tussifs ou des fluidifiants ne sont pas recommandés
• Le sérum salé hypertonique à 3% : une récente méta analyse de la Cochrane Library montre que son utilisation peut réduire les durées d’hospitalisation et améliorer le score clinique de gravité (lien biblio bronchio)
• L’efficacité des corticoïdes par voie systémique ou inhalée n’a pas été montrée dans un premier épisode de bronchiolite. La corticothérapie inhalée peut cependant être discutée devant des symptômes persistants.
* Vaccins
Il n’existe pas actuellement de vaccin contre le VRS. Des immunoglobulines spécifiques anti-VRS (Synagis®) peuvent être prescrits mais restent réservées pour des cas particuliers (antécédents récents de prématurité, cardiopathies, mucoviscidose)
* La kinésithérapie respiratoire :
La kinésithérapie respiratoire a été recommandée par la conférence de consensus de septembre 2000 (HAS) sur des présomptions d’efficacité (Grade C : avis d’experts). Elle est pratiquée systématiquement en France, Belgique et une partie de la Suisse à la différence du reste du monde qui la considère comme inutile voire nuisible (voir biblio).
Les techniques sont basées sur
- la désobstruction des voies aériennes supérieures : instillation de sérum physiologique, aspiration nasopharyngée ou drainage rhinopharyngé rétrograde
- la désobstruction des voies aériennes inférieures : privilégiant les expirations passives et lentes (expiration lente prolongée : ELPr à laquelle on peut assimiler l’augmentation lente du flux expiratoire) et la toux provoquée, ces techniques étant guidées par l’auscultation
Pour plus d’informations sur les techniques de désencombrement , voir les rubriques « actualités en soins », « bilans et diagnostics » et « bibliographie ».
Proposition d’arbre de décision thérapeutique avant séance de kinésithérapie (d’après les critères HAS)
Proposition d’arbre de décision thérapeutique au cours de la séance de kinésithérapie (critères cliniques)
Que faire en cas d’incident au cours d’une séance ?
- Faire appeler le 15
- Désobstruer les voies aériennes
- Vérifier le pouls huméral (plutôt que carotidien chez le nourrisson)
- Masser le cœur et pratiquer le bouche à bouche à nez en cas d’arrêt cardio-respiratoire
Mais le kinésithérapeute ne se borne pas à des gestes techniques de désencombrement « son rôle est essentiel dans la surveillance du nourrisson et l’éducation des familles » (texte court conférence de consensus HAS 2000)
Education des parents
- Enseignement des techniques d’inhalation aux parents (si des traitements inhalés ont été prescrits notamment lors d’épisodes itératifs et d’évolution vers un asthme)
A chaque bouffée administrée l'enfant doit ventiler une dizaine de fois (compter les déplacements de la valve inspiratoire ou expiratoire)
- Éducation à la désobstruction des voies aériennes supérieures (installation de sérum physiologique)
- Éducation à la surveillance des signes d’aggravation (tirage) et de déshydratation
- Apprentissage du couchage pour éviter le reflux gastro oesophagien
- Éducation aux règles d’hygiène (lavage des mains) et d’éradication des facteurs aggravants (tabagisme passif)
- Information quant à la transmission du virus en collectivité.
Prévention
Au cabinet :
- Lavage des mains entre chaque patient
- Port de gants et de masque
- Intérêt des solutions antiseptiques alcoolisés
- Désinfection des stéthoscopes, des surfaces
- Drap à usage unique sur la table d’examen
- Reste le problème des Salles d’attente et des possibles infections croisées entre patients…
A enseigner aux parents :
- Eviter les collectivités
- Préférer les jouets ou peluches lavables
- Se laver les mains avant et après s’être occupé du bébé
- Ne pas embrasser l’enfant sur le visage
- Evincer le tabagisme de l’entourage du nourrisson
La bronchiolite est une cause de santé publique qui nécessite une prise en charge coordonnée entre professionnels de santé hospitaliers et professionnels de ville afin d’éviter les hospitalisations excessives. Outre la formation continue pour rester au faîte de leurs compétences les kinésithérapeutes notamment devront s’organiser pour assurer une permanence des soins en ville comme à l’hôpital.
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